保额50万元，身故只赔1.38万元！“拒赔风波”中谁在抬高理赔门槛？

中央广播电视总台中国之声

一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，最初只退还1.38万元保费。经过律师介入，最终保险公司同意赔付，并承诺同类案件也将按相同方式赔付。

事件虽然是个例，却也暴露了保险行业在疾病定义、理赔标准等方面的矛盾，保险公司要考虑风险识别、赔付压力甚至不良因素，而客户寻求的是健康风险保障，如何从风险分担、公平与人文关怀等角度出发找到平衡？

这一事件起因是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

根据条款中严重心肌炎的定义，需满足三项条件：

心功能衰竭程度达到纽约心脏病学会的心功能分级标准之心功能Ⅳ级，或左室射血分数低于30%；

持续不间断180天以上；

以及永久不可逆性的体力活动能力受限，不能从事任何体力活动。

孩子不满足以上要求。此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：

第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾，这层标准是医院来定的；

第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；

第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。

本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款其实并不是割裂，如果这个条款它是滞后的、不合理的，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始：

“化解重疾险理赔难题，第一个是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。第二个方面，保险公司在理赔的时候要做到合规经营，温暖理赔，跟客户要有一个明确的交代。”

王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。